Мы с вами уже много говорили о том, что влияет на цифры артериального давления.
Если обобщить все вышесказанное, уровень артериального давления зависит от того, с какой силой сердце выталкивает кровь из левого желудочка, и от того, с какой силой сопротивляются этому сосуды.
Мы уже рассмотрели «тысяча и один фактор», влияющий на эти два показателя.
Теперь настало время поговорить о взаимосвязи плотности, объема циркулирующей крови и величины артериального давления.
Что такое плотность крови?
Представьте себе проезжую часть большого города днем. Машины едут легко и свободно. Их плотность на дороге низкая. А теперь представьте себе эту же проезжую часть вечером после работы. Она битком забита машинами, которые ползут по ней буквальной «плечом к плечу», т.е. в этом случае плотность высокая.
Плотность крови зависит от того, сколько содержится в ней форменных элементов («машин»), по отношению к жидкой части («дороге»), и от того, сколько содержится в ней белков и электролитов.
А объем циркулирующей крови зависит от куда большего числа факторов.
Первый — это адреналин, который, как вы знаете, выделяется надпочечниками при стрессе и заставляет сужаться сосуды, в результате чего давление подпрыгивает.
Но это еще не все, на что он способен. Под действием адреналина в общий кровоток выбрасывается и та часть крови, которая находилась до этого в депо: подкожной клетчатке, печени, селезенке. А если в сосудах много крови, еще больше повышается давление.
Второй фактор – это количество воды в крови. Оно зависит от того, сколько в ней находится электролитов, в частности, ионов натрия, обеспечивающих осмотическое давление, и белков (онкотическое давление).
Другими словами, вся вода крови находится в связях с ионами и белками. То есть увеличение содержания в крови электролитов, не говоря о других веществах, увеличит и плотность, и объем циркулирующей крови. Это приведет к повышению давления на сосудистую стенку и росту артериального давления. Это понятно?
Как регулируется водно-солевой обмен?
Теперь мы подходим к органу, регулирующему водно-солевой обмен в организме. А именно к почкам. Вы заметили, сколько раз во время разговора о гипертензии мы с вами разговаривали о почках?
Да, это один из главных органов, регулирующих уровень артериального давления.
Мы уже знаем про то, как почки принимают участие в гуморальной регуляции артериального давления. Кроме того, мы говорили о том, что ангиотензин II активирует выделение альдостерона надпочечниками, который уменьшает выведение натрия из организма. Вот тут и пришло время поговорить более подробно об основной функции почки – фильтрации, и о том, за счет каких механизмов регулируется объем циркулирующей крови.
Почка представляет собой орган, состоящий из двух слоев – внешнего, или коркового, и внутреннего, мозгового слоя.
Корковый слой содержит в себе функциональную единицу почки – нефрон (клубочек). В нефроне кровеносный сосуд разветвляется, превращается в сеть капилляров, которые окружены капсулой, имеющей название капсула Боумена-Шумлянского.
В ней происходит фильтрация веществ: из крови в просвет капсулы по принципу «где меньше концентрация, туда и иду», поступают глюкоза, натрий, калий, магний, которые «тащат» за собой и воду. Полученный фильтрат носит название «первичная моча».
Дальше первичная моча идет по системе трубочек, в которых происходит обратное всасывание в кровь глюкозы, небольших белков – альбуминов, электролитов.
Вода поступает как пассивно, следом за ионами и белками, так и переносится специальными белками, образующими поры в клеточных мембранах – аквапоринами.
Обратите внимание, на рисунке 2 хорошо показано, что трубочки, которые отходят от нефрона, имеют свое особое строение: сначала образуется этакий завиток – проксимальный извитой каналец, затем трубочка образует изгиб – петлю Генле, затем еще один завиток – дистальный извитой каналец, который впадает в собирательную трубочку.
На рисунке 3 хорошо показано то, что все названные трубочки тесно оплетены капиллярной сетью. Это очень важно: в разных участках всасываются обратно в кровеносный сосуд электролиты, глюкоза, белки, вода.
А тот остаток, который попал в собирательный канал, называется «вторичной мочой». Именно он под действием силы тяжести стекает вниз сначала в почечные лоханки, затем в мочеточники, в мочевой пузырь, и оттуда удаляется из организма.
Как регулируется работа почек?
Теперь поговорим о том, какими механизмами регулируется работа почки.
Первое – это количество притекающей к ней крови. Оно зависит это просвета приносящих сосудов, который в свою очередь тесно связан с уровнем артериального давления.
Кроме того, есть у почки одна особенность. Рядом с нефроном располагаются особые клетки, носящие название юкстагломерулярного аппарата. При снижении давления в приносящем сосуде, они синтезируют ренин и выбрасывают его в кровь. Это активирует ангиотензинпревращающий фермент. Сосуды сужаются, давление в приносящем сосуде повышается, почка быстро получает питание.
Помимо этого, на нефрон влияют два гормона.
Первый – вазопрессин. О нем мы говорили в самом начале нашего разговора о гипотензивных препаратах. Этот гормон активирует все аквапорины, что приводит к увеличению реабсорбции (обратного всасывания) воды почкой.
Второй гормон – альдостерон, гормон надпочечников. Выделяется в результате действия на надпочечники симпатической нервной системы, а также в ответ на повышение концентрации в крови ангиотензина II.
Он усиливает выведение калия, задерживает натрий, а значит, и воду. Соответственно эффект от этих гормонов – задержка воды в организме, что увеличивает объем крови и, следовательно, повышает давление.
Ну вот. Теперь, когда мы разобрались со сложной конструкцией выделительной системы, можно переходить к препаратам, уменьшающим объем циркулирующей крови, и снижающим за счет этого давление.
Диуретики против гипертонии
Как делятся диуретики?
- Экстраренальные диуретики (действующие вне почки)
А. Препараты, повышающие осмолярность плазмы;
Б. Кислотообразующие диуретики;
В. Препараты – антагонисты альдостерона.
- Ренальные диуретики (действуют непосредственно на почку).
А. Средства, влияющие на проксимальные извитые канальцы;
Б. Петлевые диуретики;
В. Средства, действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев;
Г. Средства, влияющие на конечную часть дистальных извитых канальцев и собирательные трубочки.
Экстраренальные диуретики
Первый путь увеличить выведение воды – ввести в просвет канальца такое вещество, которое будет сильнее, чем натрий, другие электролиты и белки притягивать воду.
Таким веществом является МАННИТОЛ – многоатомный спирт, который выпускается в виде 15% раствора.
За счет способности «сушить» ткани, он применяется не тогда, когда нужно снизить давление, а в ситуациях, когда необходимо «убрать» воду из тканей, например, при травме мозга, сопровождающейся его отеком, или при необходимости срочно вывести из организма отраву, к примеру, фенобарбитал.
К кислотообразующим относятся такие препараты, как ХЛОРИД АММОНИЯ, ХЛОРИД КАЛЬЦИЯ. При пероральном приеме они взаимодействуют с находящимися в кишечнике фосфатами, выпадают в осадок. Ионы хлора всасываются, их избыток выводится почками вместе с натрием и водой.
Второй путь вывести «лишнюю» жидкость – заблокировать действие альдостерона, что повысит выведение натрия и воды, но при этом будет сохранять калий в организме. Такой препарат носит название спиронолактон, или ВЕРОШПИРОН.
Действие препарата развивается постепенно, в течение двух-трех суток. При отмене сохраняется в крови еще сутки. Препарат применяется как для терапии артериальной гипертензии (чаще в составе комбинированной терапии), так и для лечения хронической застойной сердечной недостаточности, когда сердце не в силах «выкачивать» кровь из малого круга, из-за чего возникают отеки тканей и органов.
Ренальные диуретики
Препаратом, действующим на проксимальные извитые канальцы является аминофиллин – ЭУФИЛЛИН.
Эуфиллин – миотропный спазмолитик, ингибитор аденозиновых рецепторов. Этот препарат очень многогранен и коварен. Он блокирует фосфодиэстеразу, что повышает содержание цАМФ. Но выяснилось, что препарат блокирует фосфодиэстеразу не только в легких, но также в сосудах и почках, обеспечивая диуретический эффект.
Препарат вызывает привыкание. А диуретический эффект от него не особо сильный. Он не селективен в отношении калия, да еще может провоцировать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, начиная от коллапса, связанного с падением артериального давления до серьезных аритмий. Поэтому эуфиллин используют очень осторожно. А в Европе он вообще подлежит учету, и порядок операций с ним аналогичен операциям с морфином.
Следующая группа – петлевые диуретики, то есть действующие на уровне петли Генле. Это очень сильные диуретики, но в этом кроются и две их особенности:
1) препараты провоцируют гипокалиемию, гипокальциемию, что приводит к осложнениям – парестезии, нарушениям сердечного ритма, остеопорозу;
2) это препараты короткого действия – действуют всего 2-4 часа. Поэтому как гипотензивные средства они не назначаются, хотя давление снижают и теоретически могут использоваться как средства для быстрого снижения давления.
В этой группе представлены препараты ФУРОСЕМИД, ТОРАСЕМИД, ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.
Более подробно остановлюсь на ТОРАСЕМИДЕ, как одном из новых препаратов.
Он известен под названиями ТРИГРИМ и ДИУВЕР. В России выпускается в виде таблеток, но есть и раствор для инъекций.
Основное отличие от его «прародителя» фуросемида в том, что он в меньшей степени вызывает гипокалиемию. Препарат угнетает транспортер-переносчик натрия, калия и хлора, который расположен в толстой части петли Генле, в результате чего повышается осмолярность первичной мочи, и это приводит к задержке воды в почечных канальцах.
Препарат быстро проникает в кровь из кишечника, максимальная концентрация — через 1-2 часа. Длительность эффекта — до 5 часов.
ТОРАСЕМИД блокирует альдостероновые рецепторы, уменьшает фиброз миокарда и улучшает его диастолическую функцию.
Интересная особенность: показание к применению «артериальная гипертензия» появилось только в последней редакции инструкции. В более ранних ее версиях была только «хроническая сердечная недостаточность».
Следующая группа – средства, действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев.
Первый препарат из этой группы – гидрохлортиазид, более известный как ГИПОТИАЗИД.
Препарат повышает выведение натрия и хлора, калия и магния.
Гидрохлортиазид плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому его рекомендуется принимать на голодный желудок. Действие препарата начинается через 2 часа после приема и продолжается до 12 часов. Он не снижает нормальное артериальное давление, однако усиливает действие других гипотензивных препаратов. Гипотензивный эффект достигается через 3-4 дня приема препарата.
Основные побочные эффекты связаны с нарушением выведения других веществ. Например, препарат уменьшает выведение мочевой кислоты, что может провоцировать подагру. Также он вызывает ортостатическую гипотензию, головные боли, головокружения, появление сыпи, воспаления сосудов – васкулиты.
Следующий препарат – индапамид (АРИФОН, РАВЕЛ, ИНДАП и др.).
По механизму действия он похож на гидрохлортиазид, однако в меньшей мере провоцирует гипокалиемию. Индапамид оказывает антигипертензивное действие за счет нарушения тока кальция в сосудах, снижения объема циркулирующей крови. К тому же он усиливает синтез эндотелиальными клетками сосудов простациклина, вещества, расширяющего сосуды и предупреждающего склеивание тромбоцитов.
Препарат не меняет показатели липидного и углеводного обмена, что позволяет использовать его у больных сахарным диабетом и атеросклерозом. Немаловажная особенность – при увеличении дозировки не усиливает гипотензивное действие. Проведенные исследования показали, что оригинальный индапамид может использоваться как монотерапия артериальной гипертензии.
Побочные эффекты схожи с гидрохлортиазидом, но в терапевтических дозах они проявляются значительно реже.
NB! Совместное применение индапамида и нижеперечисленных препаратов вызывает жизнеугрожающую аритмию:
- антиаритмические средства — хинидин и его производные;
- Соталол; Амиодарон;
- НЕантиаритмические средства – фенотиазины (Аминазин, Сонапакс);
- бензамиды (Эглонил, Амисульпирид);
- производные бутирфенона (Дроперидол, Галоперидол);
- ряд противомикробных препаратов и антибиотиков – Эритромицин, Спарфлоксацин, Моксифлоксацин.
Нестероидные противоспалительные препараты, особенно препараты салициловой кислоты, снижают антигипертензивный эффект индапамида.
А теперь вспомним самое распространенное средство для профилактики инфарктов и инсультов: это ацетилсалициловая кислота в дозировках около 100 мг. Поэтому если вместе с Индапамидом врач не назначил ацетилсалициловую кислоту, рекомендовать ее не нужно.
Индапамид и сам по себе неплохо препятствует агрегации тромбоцитов.
И еще важный момент: применение средств, стимулирующих моторику кишечника, и индапамида усугубляет гипокалиемию. Поэтому осторожнее с Мотилиумом, Церукалом и Ганатоном.
К средствам, влияющим на конечную часть дистальных извитых канальцев и собирательные трубочки, относятся Триамтерен и Амилорид. Препараты испо
ьзуются, как правило, с препаратами предыдущей группы, для того, чтобы уменьшить потерю калия организмом. Наиболее часто используется ТРИАМПУР КОМПОЗИТУМ, содержащий гидрохлортиазид и триамтерен.
И у нас остался еще один препарат, не попавший в эту классификацию, однако он также выводит натрий из организма. Препарат этот носит название Ацетазоламид, или ДИАКАРБ
Правда, его диуретический эффект довольно слабый.
Последний класс антигипертензивных препаратов – препараты разных групп. Сюда относятся средства, не отнесенные к другим классам.
Сульфат магния
Препарат оказывает антигипертензивное, сосудорасширяющее, диуретическое, антиаритмическое, седативное, противосудорожное действие, уменьшает повышенный тонус матки, а в больших дозах оказывет курареподобное действие (расслабляет склелетные мышцы).
Сосудорасширяющее, антигипертензивное и отчасти диуретическое действие связано с тем, что ион магния является природным антагонистом кальция, вытесняя его из каналов и занимая их. Препарат оказывает антиаритмическое действие за счет того, что угнетает возбудимость миокарда.
При внутривенном введении эффекты развиваются в течении 1 минуты, при внутримышечном – в течение часа. Инъекция препарата в мышцу крайне болезненна, часто развиваются осложнения – абсцессы в месте инъекции.
На этом все. Хотя нет, не все.
Ниже я на всякий случай напишу, как купировать гипертонический криз. Дело это сугубо врачебное, и препараты не из приятных, поэтому написанное ниже будет служить скорее справочным материалом. Но мало ли, что бывает в жизни: не дай Бог возникнет ситуация, когда криз есть, а врача нет и не вызвать.
Что такое гипертонический криз?
Гипертонический криз — это состояние, требующее неотложного вмешательства. Промедление смерти подобно. Почему?
Во время гипертонического криза происходит спазм всех сосудов, который прогрессирует. Быстро ухудшается кровоснабжение всех органов, и если все оставить как есть, может произойти катастрофа: или сосуд какой-нибудь не выдержит напряжения, произойдет его разрыв и кровоизлияние, или же сердце в условиях повышенной нагрузки откажется работать, случится острая сердечная недостаточность. Или почки откажут. Так что проще остановить процесс, пока он не зашел слишком далеко.
Гипертонический криз – это резкий подъем артериального давления выше 180/120 мм рт. ст., или до индивидуально высоких величин. Он может быть осложненным (с признаками поражения сердца, головного мозга, почек), а может протекать без осложнений.
Гипертонический криз без осложнений требует снижения артериального давления в течение часа-полутора, тогда как осложненный требует немедленного вмешательства.
Осложнения гипертонического криза могут быть такие:
- Инсульт,
- Острая сердечная недостаточность,
- Инфаркт миокарда,
- Острая почечная недостаточность,
- Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.
Для неосложненного криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, разнообразные вегетативные и психические реакции (бледность кожных покровов, раздражительность, чувство страха, иногда чувство жара, жажда). В конце криза — обильное мочеиспускание с прозрачной мочой.
Для осложненных кризов характерно все перечисленное выше, но начало носит острый характер. Криз может развиться в течение нескольких минут или часов, уровень артериального давления выше 180/120 мм рт ст., появляются признаки нарушения кровообращения – двоение в глазах, шум в ушах, парезы, параличи, потеря сознания, приступы загрудинной боли, спутанная речь.
Важно отличать гипертонический криз от неконтролируемой гипертонической болезни. Основное отличие ГБ от криза заключается в том, что человек хорошо переносит высокие цифры давления, а на вопрос о «рабочем» давлении назовет высокие цифры. Основная жалоба таких больных – головная боль. Причина такого состояния кроется в некорректной терапии, сделать тут мы ничего не сможем, поэтому отправляем к врачу, поскольку состояние не острое.
Скорая помощь при гипертоническом кризе
ДО ТОГО, КАК ОКАЗЫВАТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ПОМОЩЬ, НУЖНО:
- Уложить больного с приподнятым головным концом;
- Уточнить, какие лекарства принимаются планово, не пропустил ли он очередную дозу, если он пропустил прием лекарства – принять в обычной дозе;
- Измерить пульс, АД, полученные результаты записать;
- Больного не оставлять одного, вести с ним разговоры на успокаивающие темы.
Rонтроль давления необходимо проводить каждые 15 минут, больной должен находиться в положении лежа с приподнятым головным концом кровати. Рассматривать способы купирования осложненного криза не будем: осложнения грозные, требуется срочная госпитализация, и попытки помочь могут еще больше навредить.
Для купирования неосложненного гипертонического криза мы можем использовать три препарата – Пропранолол, Каптоприл, Нифедипин.
| Критерий | Пропранолол | Каптоприл | Нифедипин |
| Тип криза | Сочетание повышенного систолического давления и тахикардии | Равномерное повышение систолического и диастолического артериального давления. | |
| Разовая доза | 10-40 мг | 25 мг | 10 мг |
| Способ приема | Внутрь, лучше разжевать | Под язык | Под язык |
| Время начала действия | 30-45 мин. | 15-60 мин | 5-20 минут |
| Противопоказания | Бронхиальная астма, нарушения внутрисердечной проводимости, ЧСС<50 уд/мин. | Сужение просвета почечных артерий, хроническая почечная недостаточность, аутоимунные заболевания (например ревматоидный артрит, системная красная волчанка) | Острый инфаркт миокарда, тахикардия или брадикардия, хроническая сердечная недостаточность. |
| Побочные действия | Бронхоспазм, брадикардия, аритмии | Аллергические реакции, сыпь, сухой кашель, гипотония после приема препарата. | Покраснения кожных покровов, гипотензия, тахикардия, аритмии |
| Ситуации, когда препарат лучше всего применять | Молодые люди, кризы с выраженной вегетативной и психосоматической симптоматикой, криз на фоне злоупотребления алкоголем, тиреотоксический криз. | Пациенты с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом. | Пациенты страдающие хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, облитерирующими заболеваниями артерий. |
При неэффективности приведенной терапии можно удвоить дозу, или принять 0,2 мг моксонидина.
Еще раз напоминаю:
Использование этих препаратов без назначения врача допустимо исключительно по жизненным показаниям!
